Estudo das provas oculomotoras e vestibulares por meio da vectonistagmografia digital.

Karen C. F. Costa**
Samantha M. R. Silva***
Cristina F. Ganança****

Resumo

O programa utilizado para a realização da Vectonistagmografia Computadorizada (desenvolvido pela Neurograff Eletromedicina Ind. & Com. Ltda.) foi modificado a fim de tornar o exame mais sensível.
Por essa razão, surgiu a necessidade de uma nova pesquisa para estabelecer novos parâmetros para os testes que o compõem. O objetivo deste trabalho consistiu em verificar se os parâmetros e valores de normalidade nas provas oculomotoras e vestibulares desse exame permanecem os mesmos após as modificações realizadas no software deste equipamento. Sendo assim, 32 hígidos com idades entre 18 e 40 anos foram submetidos à bateria de testes que fazem parte desse exame. Os parâmetros em que foram encontradas diferenças estatisticamente significativas foram: ganho dos movimentos oculares na pesquisa do rastreio pendular nas velocidades de 0,2 e 0,4 Hz e ganho na velocidade angular média da componente lenta do nistagmo e preponderância direcional média do nistagmo na pesquisa do nistagmo optocinético,velocidade angular da componente lenta do nistagmo para os canais laterais e verticais e para a preponderância direcional média do nistagmo para os canais laterais na Prova Rotatória Pendular Decrescente e velocidade angular real da componente lenta do nistagmo na Prova Calórica. Foi possível concluir que mudanças nos valores de normalidade nas provas em que foram encontradas diferenças estatisticamente significativas são necessárias para garantir a fidedignidade e precisão do exame vestibular.

Palavras-chave: vertigem; testes de função vestibular; nistagmo.

* Pesquisa apresentada como pôster no 37º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial, promovido pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial realizado em Fortaleza em novembro de 2004.
** Mestranda em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e especialista em Audiologia Clínica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
*** Especialista em Audiologia Clínica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
**** Mestre e doutoranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Unifesp - Escola Paulista de Medicina - Campo fonoaudiológico.

Introdução

A tontura é a queixa mais comum do mundo entre pessoas com mais de 65 anos, perdendo somente para a cefaléia em termos de prevalência de sintomas (Ganança e Ganança, 1998).
Em função da alta prevalência das tonturas e vertigens, bem como da limitação a que são levados os doentes que as apresentam, faz-se essencial o estudo do equilíbrio corporal, da audição e suas relações com o Sistema Nervoso Central. Tal estudo é realizado pela Otoneurologia, que se revela um campo multidisciplinar, envolvendo o trabalho de otologistas, neurologistas, fonoaudiólogos, entre outros (Ganança et al., 1998a).

Segundo Ganança et al. (1998b), a avaliação otoneurológica é composta por anamnese, exame otorrinolaringológico, investigação audiológica e vestibulometria. Esta última, segundo eles, "estuda a função vestibular e sua relação com os sistemas ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinal e a formação reticular do tronco cerebral".

Esse exame baseia-se na interação funcional do sistema vestibular com o sistema visual e consiste no registro da movimentação ocular, que pode ser realizado por meio da eletronistagmografia, em suas diferentes modalidades, tais como a vectonistagmografia, que possibilita a gravação dos movimentos oculares em três canais de registro.

Os testes que compõem a vectonistagmografia são: calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontâneo de olhos abertos e fechados, pesquisa do nistagmo semi-espontâneo, pesquisa dos movimentos sacádicos, pesquisa do rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente e prova calórica realizada a 18ºC e 42ºC (Ganança et al., 1994; Caovilla et al., 1999).

Os objetivos do exame consistem na verificação da existência ou não de comprometimento vesvelocity tibular, o lado afetado, topodiagnóstico da lesão (periférico ou central), tipo e sua(s) provável(éis) causa(s), seu prognóstico e monitoramento da evolução do paciente com a terapêutica indicada (Ganança et al., 1998b).

Com a aquisição de novos conhecimentos e do avanço da tecnologia, novos equipamentos foram desenvolvidos com o intuito de facilitar a aplicação do exame, tornando-o mais sensível e preciso na detecção de disfunções do sistema vestibular. Caovilla et al. (1997) relataram que a nistagmografia computadorizada é um método que realiza a avaliação vestíbulo-oculomotora seguindo os mesmos princípios do exame não-computadorizado.

Entretanto, apresenta as seguintes vantagens:

a) precisão da medida automática da velocidade da componente lenta do nistagmo;
b) introdução e avaliação acurada de novos parâmetros da função vestibular (ganho, fase, simetria, precisão e velocidade) em vários testes, por comparação entre a intensidade do estímulo e da resposta;

c) redução considerável do número de vestibulometrias normais em pacientes vertiginosos;

d) significante identificação de sinais patognomônicos de comprometimento vestibular central;

e) incremento na capacidade de monitorização da evolução da vestibulopatia com diversos tipos de tratamento; e

f) confortável conveniência da informação detalhada e ordenada de todos os achados, em todos os testes, no relatório do exame (que pode também ser armazenado na memória do computador ou em disquete).

Além disso, tais autores, assim como Watanabe e Takeda (1996); Caovilla et al. (1997); Ganança et al. (1998a) e Maudonnet (1999), afirmaram que a relação custo/benefício é bastante satisfatória.

A Neurograff Eletromedicina Ind. & Com. Ltda. desenvolveu um equipamento que segue os princípios da vectonistagmografia e é realizado por meio de um programa embutido no computador, que controla e registra todo o exame, conferindolhe as mesmas vantagens dos outros exames computadorizados.

Tal equipamento foi recentemente instalado no Setor de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Para ser utilizado adequadamente, necessita de uma nova padronização dos limites normais dos parâmetros de seus testes, a fim de conferir-lhes maior fidedignidade; sua primeira normalização, realizada por Ganança et al. (2000), foi anterior às mudanças no programa, o que, aparentemente, o tornaram mais sensível.

Assim, o objetivo deste trabalho consistiu em verificar se os limites normais dos parâmetros das provas da vectonistagmografia digital permanecem os mesmos após as modificações realizadas no software do equipamento.

Casuística e método

Esta pesquisa foi realizada no ambulatório de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

A amostra foi constituída por 32 indivíduos, 25 do sexo feminino e sete do sexo masculino, com idade entre 18 e 40 anos. Os sujeitos eram voluntários que apresentaram os pré-requisitos necessários para a participação na pesquisa.

Todos receberam carta de informação, que explicava sobre como cada exame seria realizado e seus objetivos, e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, no qual consentiam na participação na pesquisa e posterior utilização dos resultados obtidos na mesma com fins científicos. Ambos os documentos foram aprovados pela Comissão de Ética da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Para que possíveis alterações vestibulares e auditivas pudessem ser detectadas e afastadas, tais indivíduos foram minuciosamente selecionados. Assim, os sujeitos responderam a um questionário de anamnese, sendo este uma adaptação daquele sugerido por Ganança em 1997 (Anexo 1), foram submetidos à otoscopia, realizada por otorrinolaringologista, audiometria tonal liminar e vocal, imitanciometria e à Manobra de Brandt-Daroff. Tais procedimentos tiveram o intuito de verificar a presença de sintomas relacionados com a audição ou desequilíbrio corporal e a ocorrência de outras enfermidades que pudessem causar disfunções destes sistemas.

Os sujeitos selecionados, 48 horas antes do exame, foram orientados a não ingerir alimentos tais como café, chá mate, refrigerante, chocolate e bebidas alcoólicas, a evitar o fumo e medicamentos não-essenciais, como antivertiginosos e calmantes, além de permanecer em jejum durante as quatro horas anteriores ao exame.

Para permitir a captação dos movimentos oculares registrados no computador, primeiramente realizou-se a limpeza da pele com substância abrasiva e, posteriormente, foram afixados eletródios de superfície na região periorbitária do paciente, numa disposição triangular, que permite identificar a direção do nistagmo e medir a correta velocidade angular de sua componente lenta, conforme descreveram Mangabeira Albernaz et al. (1982). A avaliação foi composta de provas oculomotoras (estímulos visuais apresentados numa barra luminosa) e vestibulares (estímulos rotatórios e térmicos).

A bateria dos testes que compõem a vectonistagmografia e à qual os indivíduos foram submetidos constou de calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontâneo de olhos abertos e fechados, do nistagmo semi-espontâneo,dos movimentos sacádicos, do rastreio pendular, do nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente e prova calórica com ar (42ºC e 18ºC). Todas as provas foram registradas e analisadas pelo computador, que realiza a medida automática do ganho, latência, precisão e velocidade angular da componente lenta do nistagmo, além de todos os cálculos necessários em cada uma das provas.

O equipamento computadorizado da vectonistagmografia digital incluiu, além do software específico, uma barra luminosa que apresentava os estímulos visuais. Os estímulos para a prova calórica foram realizados com o otocalorímetro NGR05, ambos da Neurograff Eletromedicina Ind. & Com. Ltda.

Os traçados dos pacientes foram analisados de acordo com os critérios estabelecidos por Ganança et al. (2000) para o uso do equipamento em questão (Quadro 1).
Os resultados da pesquisa anterior (Ganança et al., 2000) e os da realizada neste trabalho foram, por fim, comparados. Para isso, calcularam-se a média e o desvio padrão dos achados nas duas pesquisas, para cada teste, aplicando-se, assim, a Análise de Variância, com 95% de confiança e 12% de erro amostral. Para os valores em que P <0,05, considerou-se se diferença estatisticamente significativa.

Referências bibliográficas:

Estudo das provas oculomotoras e vestibulares por meio da vectonistagmografia digital.